       I IMMUNOMODULATEURS

       A. Thalidomide contre les ulcres

       * SITUATION

       Certains malades infects par le VIH souffrent de plaies et
d'ulcres douloureux sur la peau, dans la bouche et dans la gorge,
aux intestins et  d'autres parties de l'organisme. Dans certains
cas, ces ulcres peuvent tre causs par le CMV (cytomgalovirus),
le virus du herps, des bactries ou des champignons. Lorsque les
techniciens dpistent des microbes  l'origine des ulcres, un
traitement avec des antibiotiques, des antifongiques ou des
antiviraux peut apporter un certain soulagement. Il existe des cas o
les ulcres ne semblent pas tre causs par des microbes; on pense
que les ulcres pourraient provenir des attaques du systme
immunitaire contre des parties de l'organisme. Des mdicaments
immunosuppresseurs (qui freinent l'activit du systme immunitaire)
peuvent alors s'avrer utiles. Des corticostroides peuvent tre
utiles et des praticiens australiens viennent de prsenter les
rsultats qu'ils ont obtenus avec la thalidomide, un tranquillisant.

       * DTAILS DE L'TUDE

       Les chercheurs ont tudi les dossiers d'hpitaux de 20
sujets infects par le VIH qui souffraient d'ulcres et qui ont pris
de la thalidomide. Tous les mdecins avaient prescrit divers
mdicaments afin de traiter les ulcres de leurs malades, sans
succs. Tous les sujets taient de sexe masculin et la plupart (80%)
avaient moins de 200 cellules CD4+. Les sujets ont reu de la
thalidomide  raison de 200 mg/jour pendant 2 semaines, prise le
soir. Dans certains cas, les mdecins ont port la dose de
thalidomide  300 mg/jour et dans d'autres cas, la dose est reste
la mme mais elle a t maintenue pendant 2 mois.

       * RSULTATS

       Dans 70% des cas, les ulcres ont guri; dans les autres cas,
ils ont diminu et sont devenus moins douloureux. Les sujets
atteints d'ulcres au rectum ont eu besoin d'un traitement plus
long, soit plus de 2 semaines. Environ le tiers des sujets ont
prouv des effets secondaires tels que:

        ruptions cutanes--5 sujets;
        lsions aux nerfs (neuropathie priphrique)--1 sujet;
        manque d'nergie ou fatigue extrme--1 sujet.

       Les ruptions cutanes ont disparu avec l'interruption du
mdicament. D'autres ont continu  prendre la thalidomide malgr
les ruptions. Les lsions aux nerfs se sont rsorbes lorsque le
sujet qui en tait atteint a cess l'emploi du mdicament. Des
ruptions peuvent se produire chez environ 1% des sujets non
infects par le VIH  qui l'on administre la thalidomide. Le sujet
qui a prouv un manque d'nergie ou une fatigue extrme a cess le
mdicament (les mdecins n'ont pas dit combien de temps il a mis 
se remettre). L'administration du mdicament le soir ou la rduction
de la dose  100 mg/jour a sembl rduire la somnolence pendant la
journe.

       * THALIDOMIDE ET SYSTM IMMUNITAIRE

       Les mdecins responsables de l'tude ont not que la
thalidomide n'a pas rduit les numrations CD4+. L'tude de leurs
donnes rvle que 9 sujets ont connu une dirninution de leurs
numrations CD4+ tandis que 5 ont connu une augmentation.
Malheureusement, les numrations CD4+ seules ne disent rien de
l'tat complexe dans lequel le systme immunitaire se trouve en cas
d'infection par le VIH. Des donnes sur les effets de la thalidomide
sont fournies dans la section sur la toxicit du prsent numro de
TraitementSida.

       RFRENCE:

              1. Paterson DL, Georghiou P, Allworth AM, Kemp R.
       Thalidomide as treatment of refractory aphthous ulceration
       related to Human Immunodeficiency Virus infection. Clinical
       Infectious Diseases 1995;20:250-254.

       B. Costiostrodes  faibles doses contre le MAC?

       * SITUATION

       L'infection  MAC (complexe mycobacterium avium) peut devenir
un problme pour certaines PAVIH qui ont moins de 75 CD4+. Les
symptmes peuvent comprendre les suivants:

        fivre;
        perte de poids non recherche;
        sueurs nocturnes;
        fatigue/manque d'nergie;
        diarrhe.

       Certains malades peuvent aussi prsenter des taux sanguins
levs d' enzymes hpatiques comme la phosphatase alcaline. En
Amrique du Nord, des chercheurs mnent des essais cliniques sur des
mdicaments qui peuvent servir au traitement des malades, dont les
mdicaments suivants:

        azithromycine;
        clarithromycine;
        rifabutine.

       Certains chercheurs estiment que de faibles doses (1  4
mg/jour) de corticostroides comme la dxamthasone peuvent tre
utiles pour soulager certains des symptmes de 1' infection  MAC.

       * DTAILS DE L'TUDE

       Les sujets prsentaient tous moins de 11 cellules CD4+, une
perte de poids involontaire et de la fivre malgr un traitement
avec une association de 3 antibiotiques, dont la clarithromycine.
Les techniciens ont dcel des taux levs de l'enzyme hpatique
phosphatase alcaline et de faibles taux de protines dans les
chantillons sanguins des sujets. Ceux-ci ont pris de 1  4 mg/jour
de dxamthasone par voie orale.

       * RSULTATS

       Les sujets ont pris en moyenne 15 kg (un peu plus de 31 lb)
et cette prise de poids a dur en moyenne 5 mois. Les fivres ont
diminu, tout comme les taux d'enzymes hpatiques. Les taux sanguins
de protines ont augment. Quatre sujets ont suivi le traitement
pendant en moyenne 9 mois, jusqu' leur mort.

       * TOXICIT

       Les mdecins ont cess d'administrer des stroides  un sujet
qui a t atteint d'une rtinite  CMV, une infection menaant la
vue. Il est galement possible que le mdicament ait provoqu des
infections  levures buccales, ainsi que des lsions au pancras
chez 2 sujets, dont l'un a fait une forte glycmie (teneur du sang
en sucre). Quatre de ces sujets sont morts, peuttre  cause de
plusieurs infections qui ont pu tre exacerbes par le
corticostroide. On ne s'tonne gure qu'un sujet ait prsent une
rtinite  CMV. En Angleterre, des mdecins ont relev que les
sujets infects par le VIH qui avaient utilis des fortes doses de
corticostroides semblaient plus exposs  la rtinite  CMV.
(Dtails dans TraitementSida 42.) Selon les mdecins traitants de ce
groupe de 4 sujets, il est possible que les utilisateurs de
rifampine et de mdicaments apparents (rifabutine, rifamycine)
aient besoin de doses plus fortes de corticostroides.

       RFRENCE:

              1. Wormser GP, Horowitz H, Dworkin B . Low-dose
       dexamethasone as adjunctive therapy for disseminated
       Mycobacterium avium complex infections in AIDS patients.
       Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1994;38(9):2215-2217.

       II ANTI-INFECTIEUX

       A. Prvention de la PPC: Bactrim/Septra 3 Jours par semaine

       * SITUATION

       Mme si les lignes directrices mises par le Public Health
Service (.-U.) prconisent des doses quotidiennes prventives de
Bactrim/Septra^MD (B/S) pour les malades infects par le VIH,
certains mdecins ne sont pas d'accord avec un tel traitement.
(Bactrim et Septra sont des marques dposes de deux antibiotiques.
L'association Bactrim/Septra  teneur normale comporte 80 mg de
trimthoprime et 400 mg de sulfamthoxazole. La teneur forte
comporte 160 mg de trimthoprime et 800 mg de sulfamthoxazole.)
D'aprs quelques tudes, l'utilisation de B/S 3 fois par semaine
serait tout aussi efficace que des doses quotidiennes, pour prvenir
la PPC (pneumonie  Pneumocystis carinii). Des doses intermittentes
de B/ S pourraient causer moins de toxicit et retarder l'apparition
de microbes rsistants  ce traitement.

       En Californie, des chercheurs ont poursuivi des expriences
auprs de sujets infects par le VIH en leur administrant du B/S et
de l'AZT. Les rsultats prliminaires de leurs travaux indiquent que
le B/S pris trois fois par semaine serait plus facile  tolrer que
des doses quotidiennes.

       * DTAILS DE L'TUDE

       Les chercheurs ont utilis des donnes recueillies auprs de
107 sujets qui prsentaient moins de 200 cellules CD4+ au dbut de
leur participation  l'tude (la numration moyenne de CD4+ tait de
140). Les sujets chez qui les sulfamides entrinaient des ractions
graves ou menaant la survie ont t exclus. Les sujets ont reu au
hasard soit du B/S  teneur normale deux fois par jour, ou encore la
mme dose le lundi, le mercredi et le vendredi. Certains sujets ont
galement pris 10 mg/jour de leucovorine, une forme artificielle
d'acide folique (vitamine B), afin de protger leur moelle osseuse
contre les effets secondaires de l'AZT et du B/ S. Au dpart, les
sujets ont pris 1 g/jour d'AZT, dose qui a t rduite  500 mg/jour
par la suite. Les chercheurs n'ont pas indiqu le sexe des sujets.

       * RSULTATS

       Des 52 sujets qui prenaient le Bactrim/Septra tous les jours,
42% ont d interrompre le traitement  cause de la toxicit de la
moelle osseuse. Quant aux sujets qui prenaient le mdicament trois
fois par semaine, 24% ont d cesser pour la mme raison.
L'utilisation de leucovorine n' a pas sembl avoir pour effet de
rduire la toxicit de la moelle osseuse et n'a pas sembl non plus
avoir quelque influence sur les sujets qui quittaient l'tude.
Cependant, les chercheurs ont not que les sujets qui ont reu la
leucovorine risquaient 6 fois plus d'tre atteints de toxicit de la
moelle osseuse que les sujets qui ne prenaient pas le mdicament.
Cette diffrence n'a pas t juge significative sur le plan
statistique. Les sujets qui prenaient le B/S trois fois par semaine
avaient de meilleures characes (68%) de pouvoir continuer  prendre
le mdicament que les sujets qui recevaient une dose quotidienne
(51%). Cette diffrence entre les deux volets de l'tude a t
juge significative sur le plan statistique, c'est--dire qu'elle
n'tait pas attribuable au hasard seulement.

       * TOXICIT

       L'effet secondaire le plus frquent a t le mal de tte. Des
problmes de toxicit intestinale ont galement t constats, la
nause tant le trouble le plus frquent. La fatigue a t un autre
effet secondaire chez un petit nombre de sujets. Fait intressant,
on n'a pas relev d'atteinte grave  la moelle osseuse. Un petit
nombre de sujets ont discontinu le Bactrim/Septra car ils ont
prouv plusieurs effets secondaires: fivre, fatigue et, entre
autres, ils se sont plaints de troubles neurologiques (les mdecins
n' ont pas fourni de dtails sur ce dernier point). Les chercheurs
ont vrifi un certain nombre de facteurs (notamment, ils ont
compar de fortes et de faibles doses d'AZT, ainsi que le sida par
rapport aux ARS), mais ces facteurs ne les ont pas aids  prdire
quels sujets seraient atteints de toxicit mdicamenteuse.

       * POURQUOI Y AVAIT-T-IL UNE DIFFRENCE?

       Les chercheurs n'ont pu expliquer clairement les raisons pour
lesquelles les sujets prenant le B/S trois fois par semaine
tolraient mieux le mdicament que ceux qui le recevaient tous les
jours. Aucun des sujets qui prenaient le B/S n'a t atteint d'une
PPC. L'un d'eux a contract la crypto (Cryptococcus neoformans), une
infection crbrale qui peut tre mortelle, ainsi qu'une autre
infection bactrienne. Aucun n'a t atteint d'infections comme la
toxo ou le MAC, qui peuvent ragir au B/S. tant donn que les
sujets qui prenaient le B/S trois fois par semaine avaient de plus
grandes chances de pouvoir poursuivre leur traitement que ceux qui
le prenaient tous les jours, cet effet pourrait avoir des
consquences sur l'apparition,  long terme, d'infections comme la
PPC et la toxo.

       RFRENCE:

              1. Bozzette SA, Forthal D, Sattier FR, et al. The
       tolerance for Zidovudine plus thrice weekly or daily
       trimethoprim-sulfamethoxazole with and without leucovorin
       for primary prophylaxis in advanced HIV disease. American
       Journal of Medicine 1995;98:177-182.

       B. Toxo-traitement type

       * SITUATION

       De toutes les infections crbrales menaant le pronostic
vital chez les PAS, la toxo (toxoplasmose) est l'une des plus
frquentes. Le parasite en cause, T. gondii, se retrouve chez
certains oiseaux et d'autres animaux, dont l'homme. L'tre humain
peut en tre infect avant sa naissance ou lorsqu'il consomme de la
viande crue ou mal cuite ou encore en ingrant par accident les
selles d'un chat infect. Un autre mode d'infection est la
transfusion sanguine. T. gondii infecte le cerveau, mais peut aussi
s'en prendre aux yeux, au coeur et aux poumons.

       * SIGNES ET SYMPTMES DE LA TOXO

       tant donn que T. gondii peut infecter n'importe quelle
cellule du cerveau, les malades peuvent prsenter divers symptmes.
De plus, les premiers symptmes peuvent tre lgers et empirer au
fil des semaines,  mesure que l'infection se rpand. Des
radiographies ou scanographies du cerveau peuvent dtecter les
lsions indicatrices de la toxo. Les signes et symptmes peuvent
comprendre les suivants:

        crises;
        fivre;
        coma;
        confusion;
        difficult  comprendre le langage;
        affaiblissement des bras;
        maux de tte;
        troubles d'locution ou de vision;
        atteinte du contrle musculaire;
        perte du contrle musculaire d'un ct du corps;
        difficult  marcher.

       A mesure que s'affaiblit l'immunit  mdiation
cellulaire (IMC), le systme immunitaire devient moins
capable de matriser les infections. De mme, le parasite
responsable de la toxo semble capable d'affaiblir encore
plus les cellules du systme immunitaire avec lesquelles
il entre en contact. La toxo risque davantage de se
produire chez les malades ayant moins de 200 cellules
CD4+. Certains malades peuvent avoir des anticorps
antitoxo dans le sang et courent de plus grands risques
de contracter la toxo.

       * TRAITEMENT TYPE

       Les malades reoivent habituellement une association de deux
mdicaments, la pyrimthamine et la sulfadiazine. Le premier jour,
les mdecins peuvent prescrire une dose d'attaque de 200 mg/jour de
pyrimthamine, dose qu'ils rduisent ensuite  50 ou  75 mg/jour.
Les malades peuvent aussi prendre de la sulfadiazine  raison de 4
ou de 6 g/jour. Ce traitement se poursuit habituellement pendant 6
semaines. Les mdecins peuvent aussi prescrire de 5  10 mg/jour
d'acide folique (vitamine B) afin de protger la moelle osseuse
contre la toxicit des antibiotiques. La sulfadiazine peut aussi
affecter les reins. Certains mdecins cessent de prescrire l'AZT,
laquelle peut rduire l'efficacit de la pyrimthamine.

       * CLINDAMYCINE ET AUTRES MDICAMENTS

       Vu la possibilit que certains malades ne puissent tolrer
les sulfamides, les mdecins peuvent prescrire de 2,4  4,5 g/jour
de clindamycine au lieu de la sulfadiazine. Dans certains cas, la
clindamycine peut tre injecte directement dans les veines, surtout
lorsque les malades souffrent de nauses et de vomissements. Le
Bactrim/Septra ou Mepron peut servir pour certains malades qui ne
peuvent tolrer la pyrimthamine.

       * TRAITEMENT D'ENTRETIEN

       Les malades devront continuer  prendre des antibiotiques
pour rprimer l'infection pour le reste de leur vie. En guise de
traitement d'entretien, les mdecins peuvent utiliser de 25  50
mg/jour de pyrimthamine et de 2  4 g/jour de sulfadiazine. Les
malades qui ne tolrent pas les sulfamides peuvent utiliser un
minimum de 1200 mg/jour de clindamycine. Certains mdecins peuvent
prescrire le Bactrim/Septra  raison d'un comprim  forte teneur
tous les jours ou tous les deux jours. D'autres peuvent avoir
recours  la dapsone (75  300 mg/semaine) avec ou sans
pyrimthamine (50  200 mg/semaine). On peut aussi utiliser de 1 
1,5 g/jour de clarithromycine avec de 100  200 mg/jour de
minocycline.

       * MDICAMENTS EXPRIMENTAUX

       Un certain nombre d'quipes de recherche mnent des
expriences en laboratoire avec des souris infectes par la toxo
pour faire l'essai de diverses associations d'antibiotiques. Parmi
les associations prometteuses, notons les associations pyrimthamine
et:

        clarithromycine ou azithromycine ou roxithromycine;
        Mepron^MD/Wellvone^MD;
        rifabutine et-ou clindamycine et-ou Mepron.

       RFRENCES:

              1 . Luft BJ, Hafner R, Korzum MS, et al. Toxoplasmic
       encephalitis in patients with the Acquired Immunodeficiency
       Syndrome. New England Journal of Medicine
       1993;329(14):995-1000.

              2. St. Georgiev V. Management of toxoplasmosis. Drugs
       1994;48(2):179-188

              3. Smith G. Treatment of infections in the patient
       with Acquired Immunodeficiency Syndrome. Archives of Internal
       Medicine 1994;154:949-973.

              4. New L, Holliman RE. Toxoplasmosis and Human
       Immunodeficiency Virus (HIV) disease. Journal of Antimicro-
       bial Chemotherapy 1994;33:1079-1082.

              5. Haque S, Khan I, Hague A, Caspar L. Impairment of
       the cellular immune response in acute murine toxoplasmosis:
       regulation of interleukin 2 production and macrophage-
       mediated inhibitory effects. Infection and Immunity
       1994;62(7):2908-2916

              6. Alder J, Hutch T, Meulbroek J, Clement J. Treatment
       of experimental Toxoplasmic gondii infection by
       clarithromycin-based combination therapy with minocycline or
       pyrimethamine. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndrome
       1994;7(11):1141-1148.

              7. Bran-Pascaud M, Chad F, Simonpoli A-M, et al.
       Experimental evaluation of combined prophylaxis against
       murine pneumocystosis and toxoplasmosis. Journal of
       Infectious Diseases 1994;170:653-658.

              8. Aerugo F, Silver T, Remington J. Rifabutin is
       active in murine model of toxoplasmosis. Antimicrobial Agents
       and Chemotherapy 1994;38(3):570-575.


       C. Toxo-traitement avec clarithromycine et minocycline

       * DTAILS DE L'TUDE

       Les mdecins ont ralis l'tude auprs de 6 hommes et de 2
femmes, tous infects par le VIH et ayant une numration CD4+
moyenne de 18. Tous taient atteints de toxo et un traitement  la
pyrimthamine,  la sulfadiazine et  la clindamycine avait entrn
chez eux de graves effets secondaires. Des scanographies du cerveau
ont rvl des lsions indicatrices de toxo chez 7 sujets. Un sujet
avait l'infection aux poumons.

       Six sujets ont reu la clarithromycine en doses allant de 750
mg  2 g/jour, ainsi que de la minocycline  raison de 200 mg/jour.
Les sujets ont pris cette association pendant 9 semaines en moyenne.
Au cours de cette priode, ils ont aussi pris 75 mg/jour de
pyrimthamine. Les chercheurs ont fait tat des rsultats obtenus
avec 6 sujets.

       * RESULTATS-SYMPTMES

       Les symptmes se sont rsorbs chez 4 sujets, dont 3
prsentaient une infection crbrale peu grave selon la
scanographie. Le 4e sujet a connu une disparition des symptmes, et
ses scanographies n'ont rvl aucune lsion crbrale. Les
chercheurs ont fait remarquer que la gurison obtenue chez ces 4
sujets pouvait peut-tre avoir t favorise par le fait qu' ils
avaient auparavant reu un traitement antitoxo type. Deux des 6
autres sujets sont morts pendant le traitement antitoxo, l'un d'eux
a t victime d'une infection bactrienne et l'autre de dommages
causs au cerveau par le VIH.

       * RSULTATS-TRAITEMENT D'ENTRETIEN

       Les survivants ont pris de 1  1,5 mg/jour de clarithromycine
et de 100  200 mg/jour de minocycline. Trois sujets ont galement
reu un comprim de Bactrim/Septra (teneur normale). Les chercheurs
ont suivi les sujets pendant 7 mois en moyenne. Cinq sujets n'ont
prsent aucun autre symptme de toxo. Un 6e sujet qui tait sens
prendre Bactrim/Septra a fait une rechute de toxo et les chercheurs
se sont demand s'il avait vraiment pris le mdicament. Un sujet est
mort des complications entranes par un accident vasculaire
crbral subi 7 mois aprs avoir guri de la toxo. Les chercheurs
n'ont signal aucun effet secondaire attribuable  l'association
clarithromycine-minocycline. Ils pensent que cette association
pourrait tre une solution pour les sujets atteints de toxo qui ne
rpondent pas au traitement type. De mme, le traitement par
association semble rprimer l'infection une fois que les sujets ont
guri. Les chercheurs estiment que d'autres tudes sont ncessaires
pour faire l'essai de protocoles semblables au leur pour les
patients atteints de toxo.

       D'autres chercheurs en Californie poursuivent des expriences
afin de comprendre les raisons pour lesquelles le systme
immunitaire n'arrive pas  mtriser le parasite responsable de la
toxo. Aux .- U., des mdecins viennent de faire tat de leur
exprience avec la minocycline (doxycycline), qu'ils ont administre
par voie intraveineuse  raison de 200 mg/jour, en association avec
la clindamycine par voie intraveineuse (900 mg trois fois par jour)
et la pyrimthamine par voie orale (50 mg/jour). Cette association a
permis de gurir la toxo.

       RFRENCES:

              1. La casein F, Scapha D, Perron c, et aL
       Clarithromycin-minocycline combination as salvage therapy for
       toxoplasmosis in patients infected with Human
       Immunodeficiency Virus. Antimicrobial Agents and Chemotheropy
       1995;39(1):276-277.

              2. van de Ven ES, Vree T, Milkers W, et al. In vitro
       effects of sulfadiazine and its metaholites alone and in
       combination with pyrimethamine on Toxoplasma gondii.
       Antimicrobial Agents and Chemotheropy 1995;39(3):763-765.

              3. Indorf AS, Pogrom P. Use of doxycycline in the
       management of a patient with Toxoplasmic encephalitis. AIDS
       1995;8(1):1633-1634.


       D. Roxithromycine--prvention de la tuberculose, du MAC et de
          la toxo?

       * SITUATION

       Mme si les mdecins peuvent avoir recours  plusieurs agents
pour traiter et prvenir la PPC (une infection pulmonaire parfois
mortelle), la toxo (toxoplasmose), la tuberculose et le MAC, tous
les mdicaments comportent des effets secondaires. Ces effets
secondaires peuvent tre lgers ou graves. Les mdecins doivent
essayer divers mdicaments pour dcouvrir celui qui convient le
mieux  chaque cas. En Allemagne,  la fin des annes 1980, des
mdecins ont constat que de 2  3 g/jour de l'antibiotique
rythromycine tait efficace contre la PPC. Par ailleurs, aux .-U.,
des chercheurs ont fait l'essai de mdicaments apparents 
l'rythromycine comme l'azithromycine et la clarithromycine. Nous
prsentons ici un autre de ces mdicaments apparents, la
roxithromycine.

       * DTAILS DE L'TUDE

       Les chercheurs ont inscrit 52 adultes sropositifs (46
hommes, 6 femmes) qui avaient moins de 200 cellules CD4+ (leur
moyenne tait de 133 cellules). Au dbut de l'tude, aucun sujet ne
prsentait d'infection mettant leur vie en danger. Les chercheurs
ont rparti les sujets au hasard dans 3 groupes ou volets; 18 ont
reu 300 mg/mois de pentamidine en arosol (PA), 17 ont pris une
association PA-roxithromycine,  raison de 300 mg 3 fois par jour
une fois par semaine et enfin, 17 sujets ont pris de la
roxithromycine selon la mme posologie que les sujets du volet 2.

       * RSULTATS

       Les sujets prenant de la roxithromycine ont contract des
infections potentiellement mortelles beaucoup plus tard que ceux qui
ont pris de la PA. De mme, ils taient moins susceptibles de
prsenter une toxoplasmose (infection crbrale parfois mortelle).
Ces 2 diffrences taient significatives du point de vue
statistique, c'est--dire non attribuables au hasard seul. Les
sujets qui prenaient de la roxithromycine risquaient moins de faire
de la tuberculose (TB) ou des infections  MAC. Les infections
fongiques dans la gorge sont survenues de faon gale entre les
groupes des sujets. Un mot au sujet des nombres exacts figurant
cidessous: aux fins du prsent rapport, nous regroupons les sujets
qui ont reu l'association PA-roxithromycine et ceux qui ont reu la
roxithromycine seule, car il n'y avait pas de diffrences
significatives sur le plan statistique entre les 2 groupes. Le
nombre de dcs est donn ci-aprs pour les trois volets.

       * INFECTIONS ET DCS: NOMBRE DE SUJETS QUI ONT
         FAIT UNE PPC, UNE TOXO, UNE TUBERCULOSE OU UNE
         INFECTION  MAC ET QUI SONT MORTS

       - PPC    3 sujets prenant de la pentamidine en
		  arosol;
		  1 sujet prenant de la roxithromycine;

	- toxo	  5 sujets prenant de la pentarnidine en
		  arosol;
		  1 sujet prenant de la roxithromycine;

       - TB/MAC 4 sujets prenant de la pentamidine en
                0 sujet prenant de la roxithromycine;

       - mort   4 sujets prenant de la pentamidine en
                arosol;
                3 sujets prenant l'association PA-
                roxithromycine;
                3 sujets prenant de la roxithromycine.

       * TOXICIT

       Les mdecins ont constat que les sujets tolraient bien la
PA. Les chercheurs ont d cesser d'administrer la roxithromycine  5
sujets  cause de nauses, de douleurs abdominales et d'allergies
cutanes et  un autre sujet qui prsentait des teneurs sanguines
leves d'enzymes hpatiques, ce qui laissait supposer des dommages
au foie. Une tude plus approfondie du cas a rvl que ce sujet
tait atteint d'une hpatite C qui pouvait avoir caus les taux
levs d'enzymes hpatiques. Ils ont not que ce sujet n'avait pas
manifest de symptmes de toxicit au foie, ni d'autre toxicit. Six
semaines aprs l'interruption de la roxythromycine, ses taux
d'enzymes hpatiques sont revenus  la normale. Les sujets qui ont
t atteints d'infections menaant leur survie ont cess la prise de
roxithromycine ds l'apparition de ces infections. Parmi les causes
de dcs dans cette tude, notons les suivantes: diverses infections
bactriennes, perte de poids non recherche et un cas de toxo. Aucun
sujet n'est mort de PPC, de TB ni d'une infection  MAC.

       * ROXITHROMYCINE

       Puisqu'un grand nombre de gens d'Europe de l'Ouest sont plus
exposs au parasite de la toxo, il est intressant de constater
qu'un plus grand nombre de sujets prenant de la roxithromycine n'
ont pas prsent de symptmes de toxo. Les chercheurs pensent qu'il
y aurait lieu de mener une autre tude auprs d'un plus grand nombre
de sujets afin de corroborer leurs conclusions. En se fondant sur
leurs donnes, les chercheurs avancent que l'administration de 900
mg/jour, une fois par semaine, de roxithromycine a protg les
sujets pendant au moins 8 mois contre la toxo. Ils notent que la
proportion de sujets qui ont cess de prendre la roxithromycine 
cause de sa toxicit se compare aux taux de retrait des essais de
Bactrim/Septra  titre d'agent de prvention de la PPC.
Roussel-Uclaf a fourni la roxithromycine utilise dans cette tude.

       RFRENCE:

              1. Durant J, Hazime F, Carles IM, et al. Prevention of
       Pneumocystis carinii pneumonia and of cerebral toxoplasmosis
       by roxitbromycin in HlV-infected patients. Infection 1995;23
       (supp. l):s533-s538.


       E. Prvision des personnes qui auront la toxo

       * DTAILS DE L'TUDE

       En France, des chercheurs ont utilis les donnes provenant
de 499 sujets pour tenter de prvoir quels sont ceux qui risquaient
d'tre atteints de la toxo, infection crbrale menaant la survie.
Au moment de leur inscription  l'tude, aucun sujet ne prsentait
la toxo. Leurs numrations CD4+ moyennes s'levaient  70. Environ
60% d'entre eux avaient moins de 50 CD4+. Les techniciens ont
analys les chantillons de sang de 410 sujets pour y trouver des
anticorps contre la toxo. En tout, 298 sujets avaient de tels
anticorps. Au dbut de l'tude, 80 sujets ont pris du Bactrim/
Septra comme traitement prventif contre la PPC et la toxo; 34 ont
reu de lapyrimthamine; 19, de la dapsone; 11 du Fansidar^MD et 1
l'association pyrimthamine- sulfadiazine.

       * RSULTATS-SURVIE

       Les sujets ont t suivis pendant en moyenne 1 an au cours
duquel 16% (83) d'entre eux ont contract la toxo (75 au cerveau, 7
aux yeux et 1 aux poumons). Dans l'ensemble, 67% des 499 sujets sont
morts pendant l'tude.

       * NUMRATIONS CD4+

       Dans cette tude, les sujets dont les numrations CD4+
taient de moins de 100 couraient le plus grand risque de contracter
la toxo. Ce lien entre de faibles numrations CD4+ et la toxo tait
significatif sur le plan statistique, c'est--dire non attribuable
au hasard seulement. Lorsque les sujets contractaient la toxo, ils
avaient en moyenne des numrations CD4+ de 31. Environ 18% des
sujets qui avaient moins de 100 CD4+ au moment de leur admission 
l'tude ont prsent la toxo. Par contre, seulement 9% des sujets
qui avaient au moins 100 CD4+ au dbut de l'tude ont prsent la
toxo.

       * ANTICORPS

       Les sujets dont le sang renfermait des anticorps contre la
toxo prsentaient des risques levs de contracter la toxo au cours
de l'tude. Sur une priode de 1 an, 21% de ces sujets ont t
atteints de toxo, comparativement  0% des sujets qui n'avaient pas
ces anticorps. Cette diffrence tait significative sur le plan
statistique.

       * BATRRIM/SEPTRA RDUIT LES RISQUES

       Trois des 80 sujets prenant du Bactrim/Septra et 72 des 419
sujets qui n'en prenaient pas ont fait une toxo au cerveau, une
diffrence significative sur le plan statistique. Un des 34 sujets
recevant de la pyrimthamine et 74 des 465 sujets qui n'en prenaient
pas au moment de leur admission  l'tude ont prsent la toxo, une
diffrence galement significative sur le plan statistique.

       * VALUATION DES RISQUES

       Il y avait 149 sujets ayant moins de 100 CD4+ qui avaient des
anticorps contre la toxo mais qui n'ont pas pris d'antibiotiques.
Parmi eux, 48 (32%) ont fait une toxo au cerveau. Des 74 personnes
ayant moins de 100 CD4+, qui avaient des anticorps contre la toxo et
qui ont re,cu des antibiotiques, 5 (7%) ont fait de la toxo au
cerveau. Cette diffrence a galement t juge significative sur le
plan statistique.

       * SURVIE

       Tous les sujets qui ont fait de la toxo sont dcds au cours
de l'tude. Les antibiotiques n'ont pas sembl influer sur la
survie. Quand les chercheurs ont rajust leurs calculs pour tenir
compte des diverses numrations CD4+, ils n'ont constat aucune
diffrence dans les taux de survie.

       RFRENCE:

              1. Oksenhendler E, Chalreau I, Tournerie C, et al.
       Toxoplasma gondii infection in advanced HIV infection. AIDS
       1994;8:483-487.

       III  TOXICIT

       A. Avertissement au sujet de la thalidomide

       * UN AVERTISSEMENT

       Des chercheurs de l'Universit Cambridge mnent des essais
auprs de 16 sujets humains sains, dont 10 ont pris de la
thalidomide (tranquillisant)  raison de 200 mg/jour. Les rsultats
des tests immunologiques ont dmontr clairement que la thalidomide
semblait inciter le systme immunitaire  passer  une rponse
humorale, dans laquelle les cellules B productrices d'anticorps
jouent un rle de premier plan. Cette modification pourrait,  long
terme, entraner de graves consquences. Un compte rendu dtaill
figure dans TraitementSida 56. Les chercheurs de Cambridge
prviennent que la thalidomide pourrait affaiblir la capacit du
systme immunitaire de combattre les infections menaant la survie.

       RFRENCE:

              1. McHugh SM, Rifkin R, Deighton J, et al. The
       immunosuppressive drug thalidomide induces T helper cell type
       2 (Th2) and concomitantly inhibits Thl cytokine production
       in mitogen-and antigen-stimulated human peripheral blood
       mononuclear cell cultures. Clinical and Expertimental
       Immunology 1995;99:160-167.

       B. Rduction de la toxicit des sulfamides

       * SITUATION

       Les sulfamides sont souvent les premiers mdicaments qui
viennent  l'esprit des mdecins traitants des sropositifs aux
prises avec des infections pouvant tre fatales comme la PPC
(pneumocystose) ou la toxoplasmose (infection crbrale).
Malheureusement, nombre de patients ayant le VIH (PAVIH) ou le sida
(PAS) ont tendance  prouver de graves effets secondaires avec les
sulfamides. Les chercheurs s'expliquent mal les raisons de cette
situation. Peuttre que la manire dont les PAVIH traitent les
mdicaments entrane la production de substances qui causent ces
effets secondaires.

       * ANTIOXYDANTS

       Dans des expriences de laboratoire sur des cellules, des
traitements aux antioxydants semblent rduire la production de
substances toxiques provenant des sulfamides. On ne s'en tonne
gure car plusieurs quipes de recherche ont signal que les
PAVIH/PAS prsentent des taux infrieurs  la normale de certaines
substances dont se sert l'organisme pour fabriquer ses enzymes
dtoxifiantes. Les chercheurs et les sujets font l'exprience de
divers antioxydants que l'organisme ne peut fabriquer (vitamines C
et E ainsi que bta carotne) et essaient divers supplments de
substances tels les acides amins contenant du souffre (comme la
cystine et la mthionine), ou des minraux comme le slnium, le
cuivre, le manganse ou le zinc. L'organisme a besoin de tous ces
lments pour fabriquer les enzymes antioxydantes. Certains
chercheurs mnent des expriences au cours desquelles les sujets
reoivent d'abord de petites doses de sulfamides qui sont en gnral
augmentes jusqu' obtention de la dose utile, un processus appel
dsensibilisation.

       * Expriences en France

       * DOSE

       A Paris, des chercheurs ont fait tat de rsultats obtenus
auprs de 8 hommes et de 4 femmes dont la numration CD4+ moyenne
avoisinait 100 cellules. Ces sujets utilisaient Bactrim/Septra (avec
160 mg de trimthoprime et 800 mg de sulfamthoxazole) pour prvenir
les infections comme la PPC et la toxo (11 sujets prenaient 160/800
mg - un comprim  double force comme prvention de la PPC). L'un
des sujets prenait une posologie  titre de traitement (640 mg de
trimthoprime et 3200 mg de sulfamthoxazole par jour). La moiti
des sujets ont prouv des effets secondaires dans les 15 jours
suivant le dbut de leur utilisation de Bactrim/Septra. Onze sujets
ont eu des ruptions sans fivre ni prurit.

       * PROTOCOLE

       Les chercheurs ont hospitalis les sujets pendant 2 jours
pour pouvoir intervenir  temps au cas o le Bactrim/Septra aurait
provoqu une raction menaant la survie. Les chercheurs ont
commenc  administrer de faibles doses de Bactrim/Septra sous forme
liquide toutes les trois heures. La premire dose comportait 0,2 mg
de trimthoprime et 1 mg de sulfamthoxazole. Les sujets devaient
atteindre une dose de 80 mg de trimthoprime et de 400 mg/jour de
sulfamthoxazole (les deux mdicaments) une fois par jour. Les
chercheurs n'ont pas augment la dose de Bactrim/Septra et les
sujets n'ont pas pris d'autre mdicament le premier mois aprs leur
dsensibilisation. Ils n'ont pris ni antihistaminiques, ni
corticostroides.

       * RSULTATS

       Quatre sujets ont prsent des effets secondaires (des
ruptions) malgr le protocole de dsensibilisation.
Quatre autres ont prouv des effets secondaires le
premier mois suivant leur dsensibilisation. Dix mois
aprs la dsensibilisation, seulement 4 sujets ont pu
continuer  utiliser Bactrim/Septra. Les chercheurs
n'ont pu comprendre la raison pour laquelle certains
sujets sont rests dsensibiliss. Ils ont compar les
numrations CD4+ des sujets, mais n'ont constat
aucune diffrence significative sur le plan statistique.
Cette quipe de recherche en a conclu qu'une priode
de dsensibilisation plus longue pourrait tre utile.

       RFRENCES:

              1. Bachmeyer C, Salmon D, Gurin C, et al.
       Trimethoprim-sulphamethoxazole desensitization in
       HIV-infected patients: an open study. AIDS 1995;9(3):299-300

              2. Rieder MJ, Krause R, Bird IA, Dekaban G. Toxicity
       of sulfonamide-reactive metabolites in HIV-infected
       HTLV-infected, and non-infected cells. Journal of Acquired
       Immunodeficiency Syndromes axd Human Retrovirology
       1995;8(2):134-140.

       IV TESTS

       A. Tests cutans pour prvoir les infections

       * SITUATION

       Rgle gnrale, la plupart des personnes infectes par le VIH
connaissent avec le temps une diminution de leurs CD4+. La mesure du
nombre de cellules CD4+ (et CD8+) peut tre utile car les mdecins
peuvent dterminer le moment le plus propice pour commencer
l'administration de mdicaments susceptibles de prvenir certaines
infections. En elles-mmes, les numrations CD4+ ne permettent pas
de dterminer avec certitude la capacit du systme immunitaire de
rsister aux infections. Nombre d'infections menaant la survie qui
frappent les sidens surviennent parce que les lymphocytes T ont
perdu une dfense trs importante: l'immunit  mdiation cellulaire
(IMC) ou, plus simplement, l'immunit cellulaire (IC). L'IC est
particulirement utile pour combattre les microbes qui peuvent
infecter les cellules et s'y dissimuler. En de tels cas, les
anticorps seuls ne sont pas utiles et pourraient mme contribuer 
dissminer l'infection. La numration des cellules CD4+ peut offrir
quelque certitude, c'est--dire une notion que les gens peuvent
aisment comprendre. Les tests cutans n' offrent peuttre pas la
mme impression de prcision, mais ils demeurent l'un des rares
moyens de mesurer l'IC.

       * QUELS TESTS CUTANS?

       Le personnel infirmier injecte sous la peau une petite
quantit de protines provenant de divers microbes. Chez les sujets
ayant des niveaux normaux d'IC, une raction survient au point
d'injection, dans les 48  72 heures: la peau devient habituellement
enfle, rouge et en relief. Cette raction retarde est la raison
pour laquelle on parle de tests de l'hypersensibilit retarde
(HR). Chez les sujets qui ont perdu une certaine part de leur IC,
cette raction peut tre moindre. Chez ceux qui ont des niveaux trs
faibles d'IC, il se peut qu'il n'y ait aucune raction. Les
chercheurs disent que le systme immunitaire des sujets n'ayant
aucune raction est anergique, c'est--dire puis. Lorsque ces
tests sont administrs rgulirement, leurs rsultats peuvent
rvler ce qui arrive  la capacit de l'organisme de produire l'IC.
Aux fins de l'tude dont il est question ici, les chercheurs ont
dfini qu'il y avait raction positive lorsque la peau des sujets
avait une raction de 10 mm sur 10 mm  la suite d'une injection de
protines (de microbes).

       * DTAILS DE L'TUDE

       Des chercheurs de centres biomdicaux militaires amricains
ont men des expriences auprs de sujets infects par le VIH. Dans
le cadre d'une de ces expriences, les chercheurs ont fait des tests
de laboratoire pousss sur une priode de 5 ans (1985-1990). Dans
cette exprience, les chercheurs ont galement mesur l'IC  l'aide
de tests cutans. Les mdecins chercheurs ont analys les donnes
recueillies auprs de 600 sujets, dont 94% taient de sexe masculin
et 6% de sexe fminin. Leur ge moyen tait de 28 ans. A un moment
ou  un autre au cours de l'tude, 28% des sujets ont utilis l'AZT.

       * RSULTATS (TOUTES LES DIFFRENCES SUIVANTES SONT
         SIGNECATIVES SUR LE PLAN STATISTIQUE)

        Environ 60% des sujets qui avaient moins de 200 CD4+
         taient compltement anergiques; leur niveau d'IC tait
         extrmement bas.

        Environ 96% des sujets ayant plus de 400 CD4+ avait un
         certain niveau d'IC. Ces personnes ont ragi  au moins un
         test cutan. Ces diffrences dans les niveaux d'IC taient
         significatives sur le plan statistique, c'est--dire non
         attribuables au hasard seul.

        86% des sujets ayant plus de 400 CD4+ ont pu ragir  au
         moins 2 tests cutans, comparativement  45% des sujets qui
         avaient une numration CD4+ infrieure  400.

        En moyenne, les sujets qui n'ont pu ragir qu' 1 des 5
         protines (qui leur avaient t injectes) prsentaient des
         niveaux rduits de CD4+ comparativement aux sujets qui
         avaient eu 2 ou plusieurs ractions cutanes. Encore une
         fois, cette diffrence a t juge significative sur le
         plan statistique. Les chercheurs ont examin les rsultats
         aux tests cutans et les ont mis en corrlation avec
         l'apparition d'infections pouvant tre mortelles. Ils ont
         constat que les sujets qui avaient obtenu les rsultats
         suivants aux tests contractaient une infection ou un cancer
         menaant leur survie dans les dlais suivants:

        aucun test positif-43 mois;

        1 rsultat positif-51 mois

        2 ou plusieurs tests positifs-55 mois

       Ces diffrences dans les dlais d'apparition d'infections et
de cancers taient significatives du point de vue statistique. De
mme, les rponses au test de l'hypersensibilit retarde
prsentaient un lien direct avec l'volution du sida, mme chez les
sujets qui avaient des numrations CD4+ relativement leves au
moment de leur admission  l'tude. De plus, les ractions cutanes
au test pouvaient  elles seules servir  prdire quels sujets
allaient voluer vers le sida.

       * AUTRES GROUPES

       Certains chercheurs pensent que d'autres groupes de sujets
sropositifs, comme les toxicomanes, auraient une IC plus faible que
les sujets de cette tude (des hommes gais et bisexuels), et que ces
groupes obtiendraient des rsultats diffrents aux tests cutans.
D'autres chercheurs estiment qu'on aurait pu utiliser une mesure
plus petite (5 mm sur 5 mm) comme facteur dterminant. Dans
l'article ci-dessous, nous faisons tat des rsultats obtenus auprs
d'hommes gais/bisexuels, de toxicomanes (sropositifs ou
srongatifs) et de femmes htrosexuelles.

       RFRENCE:

              1. Blatt SP, Hendrix CW, Butzin CA, et al.
       Delayed-type hypersensitivity skin testing predicts
       proglession to AIDS in 2 HIV-infected patients. Annals of
       Internal Medicine 1993;119(3):177-184.

       B. Tests cutans chez les sujets infects et non infects

       * TEST DE DPISTAGE DE LA TUBERCULOSE

       Aux fins des programmes de contrle de la tuberculose (TB)
aux .-U., les travailleurs de la sant publique assument diverses
tches: s'assurer que les malades prennent leurs antibiotiques selon
les directives, offrir du counseling et administrer des tests pour
voir si les sujets ont t infects par la bactrie responsable de
la TB. Le personnel infirmier injecte une petite quantit de driv
protinique purifi (DPP) provenant de la bactrie responsable de la
tuberculose et vrifient l'apparition d'une raction deux jours plus
tard. Appele hypersensibilit retarde (HR), cette raction prend
la forme d'une rougeur et d'une induration et elle indique que la
personne a t expose  la bactrie ou qu'elle a reu le vaccin
antituberculose BCG. Cette raction dpend d'un type de rponse
immunitaire, I'immunit cellulaire (IC).

       * ANERGIE

       Sous l'effet des attaques constantes du VIH et d'autres
microbes au fil des ans, l'IC diminue et les infections ne sont plus
matrises. Chez les gens dont le systme immunitaire est faible ou
puis, il peut n'y avoir aucune raction au test DPP ou aux tests
faisant appel  d'autres protines; ces gens sont dits anergiques.
Cette absence de raction au DPP complique le travail des
travailleurs de la sant qui essaient de dterminer si leurs clients
ont t infects par la TB. Une faon de tenter de rgler le
problme que pose l'absence de raction au test du DPP consiste 
injecter galement au moins 2 autres protines causant des
ractions HR. En pratique, cela signifie que l'on injecte des
protines purifies provenant de bactries, de champignons ou
d'autres virus en mme temps que le DPP ( des points d'injection
tous diffrents). De cette manire, si les sujets prsentent une
raction (rougeur et induration) aux autres protines, mais non au
DPP, il est fort probable qu'ils n'aient pas t infects par la
bactrie responsable de la TB (ces malades n'ont pas de symptmes de
TB). Pour vrifier cette ide, des chercheurs de partout aux .-U.
ont administr le test de l'HR aux divers sujets (voir dtails
ci-dessus).

       * DTAILS DE L'TUDE

       Les chercheurs ont inscrit, sur une priode de 16 mois, plus
de 1300 sujets. Voici le profil des sujets au dbut de l'tude:

        86% taient de sexe masculin;
        70% taient gais/bisexuels;
        25% utilisaient des drogues injectes;
        5 % taient de sexe fminin et d'orientation
         htrosexuelle;
        68% taient de race blanche, 24% de race noire, et 6%
         taient des Hispaniques;
        50% sujets infects par le VIH prsentaient une numration
         de cellules CD4+ de 410;
        dans le cas des 50% des sujets non infects par le VIH, le
         nombre quivalent tait de 889 CD4+.

       Mme si prs de la moiti des sujets taient sropositifs,
les chercheurs ont form un groupe plus petit, compos de sujets
srongatifs et ayant le mme profil,  des fins de comparaison.

       * RSULTATS

        Comme l'on s'y attendait, les sujets srongatifs taient
         plus susceptibles de prsenter de l'HR que les sujets
         sropositifs, une diffrence qui tait significative du
         point de vue statistique.

        Les utilisateurs de drogues injectes sropositifs et
         srongatifs prsentaient les mmes taux de raction HR au
         test DPP.

        Les utilisateurs de drogues injectes (sropositifs et
         srongatifs) taient 3 fois plus susceptibles de prsenter
         une raction au DPP que les hommes gais/ bisexuels, une
         diffrence significative du point de vue statistique.

        Chez les sujets srongatifs, l'anergie (absence de
         raction aux diverses protines utilises) est survenue
         chez 44% des toxicomanes et 16% des hommes gais/bisexuels,
         une diffrence significative du point de vue statistique.

        Une absence de raction aux 4 protines (anergie) s'est
         produite dans la mme proportion dans tous les groupes de
         sujets infects par le VIH.

        Environ 1 1% des femmes htrosexuelles ont prsent une HR
         au DPP.

        Dans la catgorie des hornmes gais/bisexuels, les
         srongatifs taient 3 fois plus susceptibles de prsenter
         une HR au DPP que les srongatifs, une diffrence
         galement significative du point de vue statistique.

       * CD4+ ET HR

       En gnral, on tendait  constater de moindres taux de
raction HR au DPP,  mesure que les CD4+ diminuaient chez les
sropositifs, ce qui tait significatif du point de vue statistique.

       * ACCENT PLAC SUR LA TB

       Dans cette tude, on n'a constat chez les 716 sujets (qui
ont reu les 4 protines rnicrobiennes) aucun lien entre la raction
au DPP et les ractions aux autres protines utilises. Les sujets
plus gs et ceux qui avaient reu le vaccin BCG contre la
tuberculose ou qui avaient dj dans le pass eu une raction au DPP
taient plus susceptibles de prsenter une raction positive au test
cutan DPP. Aucun sujet ayant moins de 100 CD4+ n'a ragi au DPP
dans la prsente tude.

       * ACCENT PLAC SUR L'PUISEMENT DU SYSTEME IMMUNITAIRE
         (ANERGIE)

       Les chercheurs qui ont men l'tude ont constat que
l'anergie risquait davantage de se produire chez les sujets:

        infects par le VIH;
        infects par le VIH et ayant moins de 200 CD4+.

       L'anergie risquait moins de se produire chez les sujets:

        infects par le VIH et ayant au moins 600 CD4+;
        non infects par le VIH.

       Les chercheurs ont constat que globalement, les
utilisateurs de drogues injectes qui taient infects par le VIH
risquaient davantage d'tre anergiques que les hommes gais/bisexuels
infects par le VIH. Les femmes ne semblaient pas tre plus
anergiques que les homrnes. Fait intressant, les rsultats de cette
tude taient semblables  ceux d'une autre tude faisant appel 
plus de 2000 sujets hatiens. La comparaison des rsultats d'tudes
faisant appel  diffrents tests et mthodes d'interprtation des
rsultats aux tests cutans suscite des problmes.

       * VOLUTION DE LA TUBERCULOSE

       Selon les mdecins chercheurs, les rsultats d'tudes
antrieures indiquent que nombre de sujets sropositifs manifestent
une raction positive aux injections de DPP des mois ou des annes
avant l'apparition de symptmes de TB. Ils ajoutent que la plupart
des cas de TB se dclarent lorsque les malades peuvent ragir aux
tests cutans effectus avec le DPP. En outre, ils disent que la
plupart des cas de TB lie  l'infection par le VIH sont
attribuables  une ractivation et non  une nouvelle infection.

       * QUE FAIRE?

       Les tests des sujets anergiques avec d'autres protines
pourraient permettre d'viter  certains sujets l'administration
d'isoniazide (et sa toxicit) contre la TB, lorsque cette dcision
serait fonde sur la supposition qu'ils ont t infects par la TB,
malgr une raction ngative au DPP. Les chercheurs ont constat que
les sujets taient susceptibles de ragir au DPP indpendarnment de
toute autre raction  d'autres protines. Dans cette tude,
l'anergie au DPP a commenc lorsque les numrations CD4+ des sujets
sont descendues  moins de 400. Les mdecins responsables pensent
qu'en l'absence de tests d'une prcision leve pouvant prdire qui
aura la TB, de meilleurs moyens de dtecter les bactries de la TB
et de traitements moins toxiques, il convient d'effectuer
rgulirement des tests cutans prcoces (chez les sujets infects
par le VIH), mme chez les malades ayant de faubles numrations
CD4+. Des ncessaires de test de ractions cutanes, comme le
Multitesb>, sont offerts par Pasteur-Mrieux (Srums et vaccins).

       RFRENCE:

              1. Markowitz N, Hansen NI, Wilcosky TC, et al.
       Tuberculin and anergy testing in HIV-seropositive and
       HIV-seronegative persons. Annals of Internal Medicine
       1993;119(3):185-193.

       (c) RCITS/CATIE, juin 1995.  Distributed by AEGIS, your
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